雅加達：印尼貝卡西市 Gang Delima 社區嘅泥路小巷，距離首都雅加達約17公里嘅東邊，自四月以嚟光線變得明顯暗淡。
一盞照亮當地廢品市場嘅聚光燈已被移走，而曾經落到附近鐵路路軌上嘅路燈，要麼改向，要麼加裝遮光罩。呢個工人階級社區嘅居民同商家亦被禁止掛紅、綠或橙色燈，以免誤以為係鐵路信號。
「佢哋計劃再把嗰邊嗰堵牆欄高啲，」55 歲嘅本地居民 Rahmat 對 CNA 說，指住把鐵路軌道同一個傳統市場分隔開嘅圍牆，嗰度燈光明亮，攤檔通宵營業。
呢啲變更係東貝卡西站周圍實施嘅一連串安全措施之一，原因係4月27日發生致命嘅列車相撞事故，造成16人死亡——全部都係坐喺後部女性專用車廂嘅女性乘客。
事件序列係由一部電動出租車喺車站附近嘅無人平交道拋錨開始，隨後被往西方向行駛嘅城際列車撞中。事故消息傳開之後，沿路人群聚集喺軌道邊，而另一列往相反方向嘅城際列車被指示留喺東貝卡西站。
再有一列第三班列車——由雅加達開往東爪哇蘇拉巴雅（Surabaya）嘅特快服務——於東貝卡西站撞向停泊嘅城際列車，將後部擠滿乘客嘅女性專用車廂內乘客壓扁。
呢個致命序列——由拋錨嘅士出租車撞擊開始，到列車相撞——只花咗三分鐘四十八秒。
印尼國家交通運輸安全委員會（KNKT）嘅調查報告顯示，報告長達141頁嘅發現於9月29日公布，指示溝通問題、時刻表管理同缺乏用於報告及應對緊急情況嘅標準作業程序（SOP）係造成呢次事故嘅其中因素。
事發初期，官員亦留意到 Gang Delima 周圍同鐵路旁邊嘅傳統市場附近嘅強烈照明。KNKT 報告亦證實，周邊燈光令鐵路信號更難辨認——呢個問題因特快列車擋風玻璃嘅刮痕同裂紋而更加複雜。
安全委員會亦發出17項建議畀列車營運商同交通部，呼籲收緊 SOP、加強培訓，以及改善各種基礎設施、系統同設施。
但專家表示，將部分建議局限於受四月事故直接影響的鐵路線道同地區，會留下更廣泛嘅安全漏洞。
「全印尼都存在類似嘅問題，」交通規劃同政策專家尤沙·佩爾馬那（Yusa Permana）畀 CNA 表示，「需要喺國家層面著力，處理 KNKT 指出嘅問題。」
溝通不足
根據KNKT嘅報告，涉事城際列車司機嘅初次通訊極度混亂，致使南部鐵路交通管制員（PPKP Selatan）花咗三分二十秒先完全理解發生咩事並啟動緊急回應。呢個情況令往後嘅特快列車司機只有不到30秒去作出反應。
之後，該區域所有列車動作都被暫停，包括第二班城際列車，佢被指示留喺東貝卡西站。
不過到嗰時，從雅加達前往嘅特快列車已經只差一個車站，時速超過100公里／小時。
KNKT報告指，特快列車司機喺距離東貝卡西站大約500米處睇到一個紅色停止信號，嗰站城際列車正喺嗰度停泊。
但信號設於彎道附近。司機將列車降速至78公里/小時，直至在清除彎道後大約275米處才施以緊急煞車。
「就算喺直線路面，突然煞車都可能令車身抬起，」交通政策分析師 Azas Tigor Nainggolan 對 CNA 表示。
「如果司機喺彎道時採取緊急煞車，列車可能會翻覆。咁樣會更加危險，亦可能喺乘客當中造成更大嘅傷亡。」
KNKT報告亦指出，現時喺彎道段落並無關於如何以安全方式喺彎道煞車嘅SOP。
儘管司機已盡力避免撞擊，特快列車喺衝入停泊嘅城際列車時仍以每小時40公里嘅速度行駛。安全委員會總結，列車要再多5百米至5百50米先至可以完全停低。
有爭議嘅決定
雅加達警方自此指長途特快列車司機——只以37歲嘅 AN 身分識別——為事故嘅嫌疑人。
「調查人員認為緊急煞車其實可以喺更遠距離進行，」雅加達警方官員伊·德瓦·普圖·蓋德·阿諾姆·達努賈亞（I Dewa Putu Gede Anom Danujaya）喺9月29日嘅記者會上表示。
AN 如被定罪，最高可被判12年監禁，達努賈亞說。佢尚未被羈押。
呢個決定引來交通專家嘅批評，認為 KNKT 嘅調查所揭示嘅唔單止係司機個人嘅失誤，更涉及系統性嘅失敗。
「唔好把所有責任都推喺司機身上。佢哋係按照控制中心嘅指示操作。要改進個系統，」中爪哇中部嘅 Soegijapranata 天主教大學交通專家 Djoko Setijowarno 對 CNA 表示。
議員亦對警方嘅決定提出質疑。
「我哋相信 KNKT 嘅發現顯示，呢次事故唔單係個人錯誤，或人為錯誤咁簡單，而係涉及系統性嘅失敗，」眾議院交通委員會副主席、全國覺醒黨 PKB 嘅立法者賽尤福·呼打（Syaiful Huda）表示。
「如果把責任只放喺 Argo Bromo Anggrek 列車司機身上，呢樣就唔公平。」
警方則堅稱佢哋嘅決定有根有據，話對AN嘅指控係根據 KNKT 嘅發現並經過諮詢交通專家所得出嘅結論。
國家鐵路公司（KAI）表示，將會為AN提供法律支援。
KAI負責印尼所有嘅特快列車，而其子公司 Kereta Commuter Indonesia 則喺包括大雅加達喺內嘅多個印尼城市負責本地鐵路網絡。
「我哋希望確保我哋嘅員工唔會單打獨鬥去走呢個法律程序，」KAI 發言人安妮·普爾巴（Anne Purba）於9月30日嘅聲明中表示。
「KAI 尊重並支持 KNKT 同雅加達大都市警察局進行嘅程序。我哋會繼續全力合作，確保每個程序都以專業方式進行。」
警方早前已指認出租車司機，代號 RRP，為初次與第一班城際列車相撞事件中嘅過失嫌疑人。佢最高可被判監禁六個月。
nationwide 問題
喺佢嘅報告入面，KNKT 向列車營運商 KAI 提出六項建議、向 Kereta Commuter Indonesia 提出三項建議，同向交通部提出八項建議。內容包括檢討現有嘅通訊指引、為列車控制員同鐵路乘務人員提供額外培訓，以及評估受影響嘅鐵路線嘅信號系統同基礎設施。
「我哋嘅重點係快速而適當地落實 KNKT 嘅建議，」KAI 總裁兼董事長 Bobby Rasyidin 于10月3日嘅聲明中表示。
「我哋正做啲可以立即實施嘅嘢。我哋會加速進行需要進一步研究同完善嘅部分。」
交通部長 Dudy Purwagandhi 表示，佢會確保 KNKT 嘅所有建議都得以落實。
「作為監管機構，我哋一定會促使營運商持續提升人員素質，同其他設施同基礎設施嘅水平，」佢於9月30日對記者表示，據地方新聞網站 Kumparan 揭露。
但現實落地嘅變化喺 KNKT 發佈建議之前已經開始出現。
Gang Delima 嘅居民 Rahmat 表示，政府官員喺事故發生後唔耐就到訪呢個社區，說服居民同商家重新安置可能干擾信號可見度嘅燈光。
「人人都同意安全必須放喺第一位，」佢話。
距離 Gang Delima 約700米嘅，曾經無人看管嘅平交道喺出租車撞擊嘅地方，如今裝上適當嘅欄杆、警示燈同鈴聲，提醒駕駛人同行人有列車即將來臨。
但專家認為改革應該超越 KNKT 嘅建議，唔止限於 Bekasi 事故直接影響嘅鐵路線。
佢哋呼籲嘅措施之一係關閉印尼大約3,800個平交道，幾個本地研究已將平交道事故與每年大約300宗事故相連。
專家亦希望列車裝上自動緊急煞車系統，並促使當局統一全國嘅信號系統——現有嘅系統由不同製造商同國家提供，技術互不相同。
「採用多種不同嘅信號系統，遲早會造成操作問題嘅風險，甚至可能演變成安全問題，」交通規劃專家尤莎講。
Soegijapranata 天主教大學嘅 Djoko 談到政府應該進行全國性嘅鐵路安全審核，以判斷 Bekasi 所揭示嘅問題喺印尼其他地方嘅普遍程度。
「印尼嘅事故不斷發生，原因係每逢事故，KNKT 出嘅建議往往只係部分實施，或者局限喺受影響地區。改進多數係一次性，唔持久。就係因為呢啲原因，我哋看到相同嘅問題一次又一次再出現，」佢話。
「需要做安全審核，確保改進可以持續……唔好等到再發生事故先至改進。」
